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广东省抗击新型冠状病毒肺炎疫情防控时期 胃肠外科疾病诊疗工作指引(试行第2版)
发布时间:2020-03-16

2019年12月以来,我国爆发以武汉市为中心的新型冠状病毒肺炎疫情,世界卫生组织(WHO)将这种致病病毒命名为2019-nCoV。2020年1月20日国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染引起的肺炎纳入乙类传染病,并按甲类传染病管理。国家卫生健康委员会于2020年2月8日将该病毒感染引起的肺炎暂命名为新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,NCP),简称新冠肺炎。

疫情发生以来,在党中央的坚强领导下,以习近平总书记的重要指示精神、党中央决策部署为指引,全国上下发动了一场没有硝烟的、针对新冠肺炎的人民战争。在这场战争中,医务人员不畏艰险、冲锋在前,坚持科学防治、精准施策的方针,使疫情得到迅速有效的控制。目前疫情防治已取得阶段性成果,每日新增确诊病例由高峰时期的数千例下降为50例以下,很多省市更是出现多日零确诊。截止2020年3月15日16:34时,全国累计确诊81054例,现有确诊10826例,境外输入确诊111例,疑似病例113人,累计治愈67024人,累计死亡3204人。

2020年3月10日,习主席赴武汉实地考察火神山医院,一方面肯定了过去两个月取得的阶段性成果,另一方面也提醒我们关键时刻不松懈,坚决取得抗疫战争的最后胜利。

在疫情抗战取得阶段性成果后,“复工复产”已然提上日程。胃肠外科疾病作为常见病和多发病,必然成为医疗卫生系统“复工复产”的主力军。因此,虽然我们胃肠外科医护人员并非抗疫战场的排头兵,但却是保证大后方稳定的中坚力量。如何实现“外防输入、内防扩散”的目标,保证“复工复产”安全进行,是摆在所有胃肠外科医务人员面前的艰巨任务。

为加强和指导全省各级各类医疗机构在抗新型冠状病毒肺炎疫情防控特殊时期的防控和诊治工作,保障医患双方的安全,保证胃肠外科诊治工作的质量和效果,广东省健康管理学会胃肠病学专委会联合广东省普通外科医疗质量控制中心胃肠外科学组及时组织相关专家制定了《广东省抗新型冠状病毒肺炎疫情防控时期胃肠外科疾病诊疗工作指引(试行第1版》并于2020年3月2日发布,得到广大同道的广泛关注,现结合国家卫健委发布的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)并结合广大专家同道复工复产过程中的经验和体会编制《广东省抗新型冠状病毒肺炎疫情防控时期胃肠外科疾病诊疗工作指引(试行第2版》,供全省各级各类医疗机构胃肠外科医疗服务人员参考。


一、新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)与胃肠道相关的知识点及需要警惕之处

(一)相关知识点

1. 传播途径:“…由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒,应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”

2. 病理改变:“…食管、胃和肠管粘膜上皮不同程度变性、坏死、脱落。”

3. 临床表现:“部分儿童及新生儿病例症状可不典型,表现为呕吐、腹泻等消化道症状…”

4. 病原学检查:“…粪便等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。”

(二)警示和提醒

1. 临床需加强粪便及尿液污染的及时有效处理(包括洗手间),切断可能的传播途径。

2. 胃肠道手术过程中对消化道粘膜切开、消化液外溢或污染、超声刀切开消化道可能产生气溶胶等情况应给予高度重视。


二、医务人员防护基本知识和原则

(一)新型冠状病毒基本知识

新型冠状病毒属于β属的冠状病毒,有包膜,颗粒呈圆形或椭圆形,常为多形性,直径60-140nm。基因特征与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区别。目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上。体外分离培养时,2019-nCoV 96个小时左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现,而在Vero E6和Huh-7细胞系中分离培养需约6天。

对冠状病毒理化特性的认识多来自对SARSr-CoV和MERSr-CoV的研究。病毒对紫外线和热敏感,56℃ 30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒,氯已定不能有效灭活病毒。基于目前的流行病学调查和研究结果,潜伏期为1-14天,多为3-7天;传染源主要是新型冠状病毒感染的患者,无症状感染者也可能成为传染源;主要传播途径为经呼吸道飞沫和密切接触传播,在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能;人群普遍易感。

(二)病毒防护基本原则

坚持早发现、早隔离、早报告的基本原则,针对2019-nCoV逐一做好飞沫隔离、空气隔离以及接触隔离。隔离措施包括:保持距离、通风、手卫生、戴口罩、戴手套、戴护目镜、穿防护服、清洁消毒、以及粘膜消毒等。

(三)医务人员的防护级别

1. 一级防护:

适用于一般诊疗活动,包括预检分诊、发热门急诊、感染性疾病科。

措施:穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩和工作服(白大褂),必要时戴一次性乳胶手套;戴口罩前、摘口罩后必须手卫生;下班前个人卫生处置,注意防护呼吸道、粘膜。

2. 二级防护:

适用于从事与患者有密切接触的诊疗活动(如发热门诊的留观室和感染性病房);接触从病人身上采集标本、处理分泌物、排泄物、用后物品、死亡病人尸体的工作人员、转运病人的医务人员、司机。

措施:穿戴一次性工作帽、护目镜(防雾型)、医用防护口罩(医用N95)、防护服或工作服外套一次性防护服、一次性乳胶手套、穿一次性鞋套。另外,严格按照清洁区、半污染区、污染区划分。正确穿戴防护用品,注意呼吸道/粘膜卫生与保护。

3. 三级防护:

适用于为患者实施吸痰、呼吸道采样、气管插管和气管切开等有可能产生气溶胶的工作时。

措施:穿戴一次性工作帽、医用防护口罩外加外科口罩、防护内服或工作服外套一次性防护服、一次性头罩或全面型呼吸防护器或正压式头套、一次性乳胶手套、一次性鞋套。

(三)重视手卫生

1. 洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒的情况:

a) 接触患者前;

b) 清洁、无菌操作前,包括进行侵入性操作前;

c) 暴露患者体液风险后,包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液分泌物排泄物、伤口敷料等之后;

d) 接触患者后;

e) 接触患者周围环境后,包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。

2.注意事项:

a)医务人员洗手方法严格按《医务人员手卫生规范》的“七步洗手法”执行

b)手消毒剂******速干手消毒剂,过敏人群可选用其他手消毒剂。推荐使用含氯、乙醇、过氧化氢等手消毒剂,洗必泰(氯己定)不能有效灭活冠状病毒,不建议使用。

c)先洗手,然后进行手消毒。

d)戴手套不能代替手卫生,摘手套后应进行手卫生。

(四)强化医务人员的专业培训,保证动态/全员/有效培训

集中培训2019-nCoV知识及防护隔离知识,反复观看视频及实践来准确掌握穿、脱防护服和隔离衣的正确操作,熟练掌握2019-nCoV的防控知识和技能。通过线上、现场等多个渠道保证医务人员(含护工和保安)全方位、全覆盖培训,并随时更新培训内容,尽可能防止自身污染和医院的交叉感染发生。

三、我省“复工复产”面临的问题和挑战

要有大局观,胃肠外科只是全局中的一环,一定要以大局为重,根据每个单位的具体情况酌情开展复工复产工作,循序渐进,安全第一。

(一)病毒方面

1. 病毒传染性强、途径多;

2. 病毒生命力强、不容易转阴、转阴可再转阳。

(二)社会方面

广东是劳务输入大省、国际贸易和交流重地,人员流动大,应重点加强外来输入病例的防范和筛查。

(三)患者方面

1. 传染源隐匿(健康携带);

2. 胃肠肿瘤患者本身或者化疗合并低热、白细胞降低容易混淆。

(四)医院方面

1. 血库压力:血液库存严重不足;

2. 物资压力:很多医院各项医疗物资仍紧张;

3. 重症室压力:很多单位重症人员由于外派或支援各医院防疫一线,导致SICU人力紧张;

4. 各专科人员压力:特别是大型医疗机构,由于受到进修生、研究生及规培生延迟复工复学的影响,各临床专科一线人员人力受限明显;

5. 核酸检测压力:多数单位建议每位病人收住院前需确认核酸检测阴性,而由于人力、物力受限,患者收治入院必然受到一定程度的影响。

四、胃肠外科门急诊的防控

随着各地医疗中心门诊逐步恢复正常运转,门诊人流量开始陆续增加,就诊人员,特别是潜在的无症状NCP患者与医护人员近距离接触的机会增加,极易造成交叉感染。因此,在当前形势下各中心应鼓励轻症患者、病情咨询的人员通过网络平台就诊,避免造成门诊拥挤,增加交叉感染风险。同时,参考以下要点,保障门急诊工作安全开展。

(一)渐进、有序开放号源

建议根据各医疗单位具体情况,包括场地、设备和医务人员情况,渐进而有序地开放门诊号源(比如先开放一半的号源、取消现场挂号等等)。这样一方面可以避免人群聚集,另外也本着安全、科学的原则,逐步在实践中验证各阶段性工作的安全有效性。

(二)提高警惕,合理导诊

胃肠外科常见的急症,如急性阑尾炎、消化道憩室炎、消化道穿孔、消化道梗阻、急性胰腺炎等,常以发热为主要症状体征,即使是肿瘤,也存在肿瘤性发热可能,极易与NCP的发热症状混淆。因此,当遇到发热患者就诊时,门诊护士应果断按照NCP防护原则引导患者至发热门诊就诊。

具体按照国家卫健委出台的新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)的诊断标准进行。了解患者有无武汉的旅游或居住史、或有无接触过NCP患者、或有无接触过武汉及其周边地区患者、或有无聚集性发病,有无发热和/或呼吸道症状,有无白细胞数量正常或减少、淋巴细胞数量减少,胸部CT平扫有无小片状影、间质改变,甚至多发磨玻璃样改变详,确诊需要呼吸道标本或血液标本实时荧光PCR检测2019-nCoV核酸阳性。

如果排除NCP,再引导回胃肠外科门急诊进一步诊断并给予治疗。如诊断为疑似或确诊病例,应立即按国家规定进行隔离并上报,如为非定点医院应立即转入定点医院治疗(见图1)。

(三)医护人员自我防范

NCP流行期间,医护人员进行外科门急诊诊疗时需做好预防病毒传播的准备工作,根据风险等级选择防护用品。外科门诊医师建议实施一级防护,即穿工作服、戴一次性使用帽子、戴一次性使用外科口罩、戴一次性使用乳胶手套,必要时可穿一次性使用隔离衣。实施门诊小手术、换药、拔管等操作时注意防止病人体液滴溅,可以佩戴护目镜、防护面罩、穿一次性使用隔离衣等。医护人员接触患者、患者体液或污染品后及时更换手套,使用速干手消毒剂消毒,严格遵守《医务人员手卫生规范》相关规定。保洁人员应及时处置外科门急诊医疗及生活垃圾,保持外科门急诊环境卫生。

(四)病人及其家属的疏导和管理

各医疗中心应通过官方网站、微信公众号、门诊大厅等渠道强化患者及家属的诊前宣教,建议有呼吸道症状、发热或在14天内与NCP患者有密切接触史的患者经过发热门诊(NCP专科门诊)进行排查,提醒患者及陪护必须佩戴口罩并接受由医院专职防护人员进行的体温测量,确保体温正常,遵守门诊秩序,严格执行门诊预约制,分时间段依排号顺序叫号入室诊疗,每次接诊一例患者,每例患者最多允许1名家属陪护,尽可能避免诊室人员拥挤、减少交叉感染。

(五)门诊设备及环境消毒

胃肠外科门急诊侵入性检查设备相对较少,但仍需注意门诊相关仪器设备,包括桌椅、门诊检查床等物品表面的消毒。建议门诊开始前及结束后,使用次氯酸钠消毒液对桌面、椅子及使用物品表面进行擦拭消毒。

对门诊空气的净化消毒,在诊室内有人的情况下以通风为主。通常诊室自然通风不良,建议有条件的单位采用机械通风,但需注意对通风设备的定期清洁。在门诊结束后,诊室无人时需采用紫外照射消毒法或超低容量喷雾法等方式对诊室进行彻底消毒。


五、胃肠外科入院患者的防控

NCP疫情期间,各家医院血液库存不充足,不适合大量用血需求的手术;另一方面,疫情期间,麻醉、ICU医护人员抽到疫情防控一线的人员较多,手术室和外科ICU压力较大,不适合太多难度较大手术的开展;再者,患者在入院检查、术后检查、术后陪护等环节,无法完全避免与新冠肺炎疑似就诊者在CT检查室、门诊及病房等地的完全隔离,加之术后患者身体虚弱,更加易感新型冠状病毒。因此,胃肠外科入院患者的收治一定要兼顾患者的病情需要和各医疗单位的实际诊治和防护能力。

(一) 胃肠外科入院患者收治原则

1. 急/危重症患者,特别是需要紧急手术的病人,如急性阑尾炎、消化道穿孔、消化道出血、消化道梗阻、有急性并发症的消化道肿瘤(出血、梗阻、穿孔)患者等。

2. 优先考虑非手术疗法:如胃肠减压、内镜止血、内镜支架、DSA介入止血等。

3. 对于良性肿瘤或择期手术而非紧急情况的病患(如减重手术、腹壁疝无伴嵌顿、痔疮等),应遵循社会利益******化原则,建议延缓手术治疗。

4. 对于中晚期或临界可切除胃癌、食管癌、结直肠癌、胰腺癌、胃肠道间质瘤、神经内分泌肿瘤等恶性肿瘤,建议在不违背治疗原则的前提下,先行给予新辅助放、化疗或介入治疗等,待疫情稳定且再次评估病人整体情况后,再考虑手术治疗。

5. 对于分期较早的肿瘤患者,应选择简单、微创、安全的治疗方案,尽量减少出血/输血风险,缩短手术麻醉时间和患者的住院时间,尽量减少重症支持可能。

6. 对于临床分期较早但由于肿瘤部位等原因预计手术方案复杂、出血/输血风险高的患者(如壶腹周围小肿瘤),建议适当延迟手术治疗时机,但需严密监测肿瘤进展情况。

7. 特殊时期,不建议入组肿瘤相关临床试验(除外新冠病毒相关性研究)。

8. 在患者收治入院前要明确有无新冠肺炎流行病学史,有无发热和/或呼吸道症状,并在门急诊尽快完善血常规、2019-nCoV核酸检测及胸部CT检查。只有排除NCP,才能给予办理入院。如诊断为疑似或确诊病例,应立即按国家规定进行隔离并上报,如为非定点医院应立即转入定点医院治疗。考虑到NCP患者的传染性及患者体质耐受性差以及有加重NCP病情的可能,原则上不应对NCP患者开展择期手术和限期手术,即使急诊疾病也应首先尽可能采取保守或介入的方法处理。如确定需要对NCP疑似或确诊患者施行手术治疗,必须在标准防护下进行。

(二)病房防控布置

1.分区隔离,避免交叉感染:虽然入院前已完成NCP的排除检查,但仍有存在2019-nCoV感染潜伏期或无症状2019-nCoV感染的可能,存在与其他患者或家属发生院内交叉感染的机会,建议在疫情期间病区内所有病室设置为单人单间,或至少床位有间隔,减少交叉感染机会,也便于后续隔离管理。

2.做好病区空气与地面的消毒:开窗通风,每4小时自然通风一次,每次通风30min以上(隔离病房开窗,保持门常闭)。另外,有人状态下也可持续开启空气消毒机动态消毒,或每天定时开机消毒3次、每次消毒时间不少于2h的静态消毒。

无人状态下可使用:(1)0.5%过氧乙酸8ml/m3喷雾,每天1次;(2)3%过氧化氢8ml/m3喷雾,每天1次;(3)紫外线灯照射消毒(每天2次,每次60min以上)。消毒时密闭门窗,消毒充分后开窗通风;无窗房间及储物间应定时机械排风,并用紫外线消毒。建议不启用中央空调。

病区地面和楼道内采用湿式清洁,用1000-2000mg/L含氯消毒剂进行湿式拖地,作用30min后用清水拖干净,每天2次;地面清扫时,遇到污染应及时进行消毒处理。

3.环境和物体表面消毒

物体表面、医护工作单元、床单元、卫生间等每天至少清洁消毒2次,使用1000-2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒,作用30min后用清水擦拭干净;或用75%乙醇、等效的一次性使用消毒湿巾擦拭。重点注意门把手、水龙头、鼠标、键盘等高频接触物体表面。

4. 诊疗器械及防护用具的处置

所有重复使用的诊疗用品、器具(如温度计、血压计等)应一用一消毒(灭菌)。

(1)可浸泡的物品(包括重复使用的护目镜、防护面屏):耐腐蚀的医疗器械,可用2000 mg/L含氯消毒剂浸泡30min后再用清水冲洗2遍,干燥后待用;不耐腐蚀的医疗器械,可用75%乙醇消毒液浸泡30min。

(2)不可浸泡的医疗器械器具:用2000mg/L含氯消毒剂擦拭作用30分钟后再用清水擦干净,或75%乙醇消毒液擦拭,或用一次性使用消毒湿巾擦拭。

(3)需送消毒供应中心处理的复用物品,应专箱送供应室处理,先用 1000-2000mg/L含氯消毒液浸泡 30 min后洗涤,再按照常规程序进行处理。

(4)床边 X 光机(包括垫板)、床边 B 超、床边心电图等仪器检查完毕,每次使用后应对设备所有表面使用 2000mg/L健之素溶液擦拭。不耐消毒的仪器如 B 超探头等在使用时应用保护套包裹,去除保护套后使用一次性消毒湿巾等擦拭消毒。

5.床铺及污物处理:对确诊或疑似感染2019-nCoV患者使用后的床单、被罩等纺织物,使用双层黄色垃圾袋密封,贴上“2019-nCoV”标识,交被服库统一消毒清洗,并做好交接记录。因2019-nCoV可能具有潜在的粪口传染性,因此,对确诊或疑似感染2019-nCoV患者使用过的一次性物品、呕吐物和粪便均应使用双层黄色垃圾袋密封,并贴上“2019-nCoV”标识,按感染性医疗废物处理。

6.污染物的随时消毒

(1)呕吐物、排泄物、分泌物等污染物的处理

可采用专门容器收集,用20000mg/L含氯消毒剂,按污染物:消毒剂比例为1:2,浸泡作用2h。清除污染物后,盛放污染物的容器可用5000mg/L含氯消毒剂浸泡,作用30min后,用清水清洗。

(2)污染物污染的物体表面、地面的处理

如少量呕吐物、排泄物、分泌物等污染物直接污染的物体表面或地面,可用一次性吸湿材料沾取5000-10000mg/L含氯消毒剂小心移除。大量污染物应使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖,或用一次性吸湿材料完全覆盖后用足量的5000-10000mg/L含氯消毒剂浇在吸湿材料上,作用30 min以上(或能达到高水平消毒的消毒干巾),小心清除干净。清除过程中避免接触污染物,清理的污染物按医疗废物集中处置。

清除污染物后,用2000mg/L含氯消毒剂或消毒湿巾(高效消毒剂成分)擦拭可能接触到呕吐物等污染物的物体表面及其周围,共擦拭2遍,消毒范围为污染物周围2米。

(三)病房医护人员个人防护

医护人员所处环境人流量大,不仅接触大量患者,也和其他医务人员有着广泛的接触,极易造成交叉感染。除科室集中开展针对医护人员的2019-nCoV知识培训及防护隔离知识培训外,合理排班,实行轮班制,杜绝在医生办公室接待病人和家属,不在病房接诊门诊病人,尽量减少医护人员的暴露机会。医护人员也应每日监测体温并记录,体温升高的人员要及时通知汇报,以尽早采取必要的观察及隔离措施。医护人员应在正确佩戴一次性口罩、帽子和手套的前提下完成日常医疗工作。如遇到疑似/确诊病例时应及时提高防护至二级,立即通知医务部门,安排患者转至指定隔离病房或转去定点医院,相应的病房及接触人员进行隔离,必要时整个病区进行隔离。

胃肠外科病房内包括伤口换药、拔除引流管及更换造口袋等,存在暴露于患者血液、体液及排泄物风险,应依据国家卫生健康委员会《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》标准做好个人防护。强调正确的手卫生,这是减少接触传播的有效措施,故应按照《医务人员手卫生规范》指引完成个人手卫生。

(四)非医护人员个人防护

胃肠外科病区由于非医护人员流动大、人员聚集,加大了病毒传播风险,因此,加强患者、家属、陪护及保洁人员等非医护人员的防护至关重要。病区应加强对住院患者及家属的健康教育,入院患者签署《特别疫情告知承诺书》。住院患者尽量不留陪护家属,对于需要留陪的患者至多允许1名家属留陪(需排除NCP),并尽量拒绝其他家属探视。无留陪患者可每天定时定人探视,探视时间不超过15 min,探视至多允许1名家属(需排除NCP)。陪护人员每患限一人,均需接受新型冠状病毒核酸检测阴性后开始陪护,原则上不予轮换,并每天接受护士测量体温,尽量减少离开病房的次数。住院期间陪护人员凭陪护证出入病区。

患者、家属及陪护尽量在病房内活动,以减少病区非医护人员的流动,进入病区公共空间时必须佩戴口罩。在咳嗽或打喷嚏时用纸巾或肘部遮掩口鼻。在接触呼吸道分泌物、进食前和如厕后应当洗手消毒。保持房间通风,但开窗通风期间应注意保暖,避免受凉。患者、陪护及病区保洁人员每天测量体温2次,如出现发热、咳嗽、乏力等症状时,及时向医护人员汇报。


六、胃肠外科手术患者术前评估及防控级别

(一)限期手术患者:

1、评估内容(四项同时具备):

1)   没有武汉或湖北地区或新冠疾病接触史。

2)   体温正常无合并呼吸道感染症状。

3)   血常规检查、胸片或CT检查正常(如果胸片疑似患者,需以CT检查结果为准,抢救患者除外)。

4)   核酸检测筛查结果正常。

2、感控预防级别与措施:一级,按普通择期手术做好标准预防。

(二)麻醉门诊或日间手术:

1、评估内容(四项同时具备):

1)   没有武汉或湖北地区或新冠疾病接触史。

2)   体温正常无合并呼吸道感染症状。

3)   血常规检查、胸片或CT检查正常(如果胸片疑似患者,需以CT检查结果为准,抢救患者除外)。

4)   核酸检测筛查结果正常。

2、感控预防级别与措施:一级,按普通择期手术做好标准预防。

(三)排除新冠病毒感染感染的急诊手术:

1、评估内容(四项同时具备):

1)   没有武汉或湖北地区或新冠疾病接触史。

2)   体温正常无合并呼吸道感染症状。

3)   血常规检查、胸片或CT检查正常(如果胸片疑似患者,需以CT检查结果为准,抢救患者除外)。

4)   核酸检测筛查结果正常(急救手术除外)。

2、感控预防级别与措施:一级,按普通急诊手术做好标准预防。

(四)尚未排除新冠病毒感染的患者(尚未排除病例):

1、评估包括两种情况:

1)   合并有类似新冠肺炎的部分临床表现,经专家组会诊认为目前尚未达到“新冠肺炎疑似病例”诊断标准的患者。

2)   无法明确流行病学史、无发热及肺部炎症的急诊抢救手术,以及须气管插管抢救的急诊及重症监护室患者。

2、感控预防级别与措施

1)   如时间允许,该类患者须暂缓手术,同时请专家会诊明确诊断。

2)   危及生命需急诊时,医护人员启动三级防护,使用负压手术间。

(五)疑似或确诊新冠病毒感染的急诊手术:

1、评估内容(四项同时符合两项及以上):

1)   有武汉、湖北地区或新冠疾病接触史。

2)   体温超过37.3℃、合并咳嗽,胸闷等呼吸道感染症状 。

3)   血常规检查、胸片或CT检查(如果胸片疑似患者,需以CT检查结果为准,抢救患者除外)。

4)   核酸检测筛查结果(急救手术除外)。

2、感控预防级别与措施:三级

1)   当班人员需及时上报手术麻醉中心领导(科主任或科护长、护长),统筹调配手术配合人员,并及时报告医院控感科。

2)   按照飞沫隔离、空气隔离和接触隔离三种方式做好相应准备和三级防护。


七、手术室环境和设备设施防护

(一)手术患者及家属管理要求:

1.   患者与家属到手术室前必须佩戴口罩。

2.   陪同手术患者的家属人数≤1人,家属不得进入手术室区域。

3.   择期手术家属不得在等候区停留(急诊手术家属除外,要求保持距离≥1.5米)。

4.   手术动态信息通过医院信息平台统一传送到指定家属手机,专科术前1天确认接收信息的家属手机号码,并标记在《手术知情同意书》上。

5.   每天定时对各手术区域的家属等候区进行集中空气消毒。

(二)疑似或确诊新冠肺炎病例相关准备及防护物品

1、手术间准备:

1)   安排负压手术间,术前 30 分钟开启高净化和负压系统,使手术间处于 高净化和负压状态( 负压维持-5Pa以下 )。

2)   手术室外,设置清洁区、缓冲区。

3)   清空手术间内所有无关物品,移走术中不需要的仪器设备和物品,隔离手术间壁柜物品全部清空并用中单覆盖柜门。遮盖不易清洁 的物面,用防渗透铺单保护手术床垫。

4)   手术间门外悬挂空气、飞沫和接触隔离标识牌。

2、用物准备:所有用物需在手术患者入室前做好准备。

1)   防护用品:按照三级防护标准配备个人防护用品。

清洁区:包头拖鞋、洗手衣裤、一次性手术帽、医用防护口罩(N95 及以上)、速干手消毒剂等。

缓冲区(潜在污染区):防渗一次性隔离衣、医用一次性防护服、护目镜、防护面屏、防水裤套、防水鞋套、医用防护口罩(N95 及以上)、外科手套、 包头拖鞋、速干手消毒剂、避污纸等。

2)   手术用物:按照手术类型备齐手术所需,包括常规仪器、器械和布类,医疗废物专用包装袋及容器、避污纸等。尽量使用一次性物品,如铺单、 手术衣及其它卫生材料用品等,复用物品尽量使用保护套加以保护,手术物品按最低需要量入室,不够时由室外巡回护士供应。

3)   终末处理物品:医疗废物专用包装袋(大、中),含氯消毒制剂(健之素)、器械浸泡盆、感染标识贴、扎带、一次性消毒湿巾等。

4)   各项操作尽量减少对环境和物表的污染,一旦被污染应随时处理。少量污染物可用一次性吸水材料(如纱布、抹布等)沾取 5000mg/L~10000mg/L 的含氯消毒液(或能达到高水平消毒的消毒湿巾/干巾)小心 移除。大量污染物应使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖,或用一 次性吸水材料完全覆盖后用足量的 5000mg/L~10000mg/L 的含氯消毒液 浇在吸水材料上,作用 30 分钟以上(或能达到高水平消毒的消毒干巾),小心清除干净。清除过程中避免接触污染物,清理的污染物按医疗废物集 中处置。地面、墙面清除可见污物后用1000mg/L的含氯消毒液擦拭或喷洒消毒,至少作用30分钟;物表清除可见污物后用1000mg/L的含氯消毒液擦拭或喷洒消毒,至少作用30分钟后清水擦拭干净。

3、人员安排要求:

尽量精简参加手术人员,无关人员禁止入内,谢绝参观人员。手术医生人数尽量控制,原则上不超过4人。麻醉医生原则上不超过2人。安排2-3名护士,手术间内1名巡回护士,负责台下巡回工作;手术间外1名巡回护士,负责供应手术过程中所需物品及监督所有人员正确执行隔离技术和维护环境安全,传递术中短缺物品时应从缓冲间间接传递,避免室内外人员直接接触,缓冲间两侧的门不应同时开启,以减少区域之间空气流通。根据手术需要安排洗手护士。

4、手术人员着装流程:

1)   按照三级防护标准,所有参加手术人员从清洁区进入潜在污染区(缓冲间),需 ①换鞋 ②手消毒③更衣④戴一次性手术帽⑤戴 N95 口罩(检查密合性)⑥进入潜在污染区(缓冲间)。

手术台下人员:到达潜在污染区(缓冲间)①手消毒 ②穿防护服 ③戴第一层手套 ④穿防渗隔离衣(一次性手术衣)⑤穿裤套 ⑥穿鞋套⑦ 戴第二层手套 ⑧戴防护面屏/护目镜 ⑨进入污染区(手术间)。

手术台上人员:到达潜在污染区(缓冲间) ①手消毒 ②穿防护服 ③戴防护面 罩 ④穿裤套 ⑤穿鞋套 ⑥手消毒(外科洗手)⑦戴第一层无菌 手套 ⑧穿一次性无菌手术衣 ⑨戴第二层手套 ⑩进入污染区(手术间)。

2)   脱卸防护用品时应动作轻柔,避免气溶胶产生、污染自身及环境。

3)   所有人员行走路线及穿戴和脱卸防护用品必须听从现场隔离技术监督审核员的引导,禁止在未脱卸防护用品的情况下离开手术间和缓冲间。


八、麻醉实施及术中管理

1.   所有手术患者(择期或急诊)应佩戴口罩,入室后均应再次询问有无近期发热史、上呼吸道感染史、疫区居住或旅行史、进食野生动物史及近期人员接触史等;查看患者术前检查结果,特别是血常规、胸片、胸部CT结果及体温。

2.   严格执行无菌技术操作规范,所有麻醉设备、用具、药品等务必一人一用。接触患者呼吸道的麻醉用具如可视喉镜镜片、螺纹管、过滤器、呼吸球囊、吸引器管、吸痰管等用后即弃。医务人员触碰患者后应更换手套,以减少病毒的传播。

3.   重视喉镜柄的消毒灭菌,鼓励同超声探头一样使用无菌保护套。在积极做好麻醉机内呼吸回路消毒、灭菌(①麻醉机内呼吸回路的各部件拆卸后消毒②麻醉回路消毒机)的同时,为更有效的保障患者的健康,在麻醉机外管路和病人气道之间常规应用人工鼻过滤器。

4.   麻醉方式:对确诊或疑似新型冠状病毒肺炎的患者,以减少经患者口鼻呼吸的空气及飞沫传播为原则,在做好气道保护的前提下,根据实际情况选择具体麻醉方式。

5.   全麻诱导:建议采用快速诱导,但对于术前评估可能存在困难气道的患者术前应准备好相应的插管工具;使用带有一次性喉镜片的可视喉镜,并用保护套保护显示器及镜柄。在麻醉诱导预充氧阶段,建议使用两块湿纱布将患者的口鼻盖住,或防分泌物喷溅保护措施。合理使用足量肌松药,防止患者插管时出现呛咳。

6.   术中管理:为减轻肺损害,建议遵循肺保护性通气:限制潮气量(<8 ml/kg)和气道压(平台压< 30 cmH2O)(1 cmH2O=0.098 kPa)进行机械通气;选择合适的 FiO2 及 PEEP(≧5 cmH2O)保持肺泡开放利于维持氧合;允许性高碳酸血症。常规治疗无效的危重型患者可采用体外膜氧合(ECMO)作为挽救性治疗。密切监测,适当补充液体和给予心血管活性药物等对症支持治疗。

7.   术中特殊外科操作有污染风险或使用手术电设备时,做好防护,尽可能使用吸烟装置或用吸引器,尽量减少气溶胶的扩散。

8.   术毕拔管:深麻醉下进行气道分泌物吸引。应在良好镇痛情况下拔除气管导管,拔管时尽量避免呛咳,可预防性给予利多卡因,小剂量阿片类药物,或术中持续输注右美托咪定等;尽量采用封闭式吸引系统吸痰避免分泌物气溶胶的污染。全麻患者拔管后给患者戴好口罩。

9.   PACU:防控期间暂不接收带疑似或确诊新冠肺炎的术后患者。重症患者术毕带管转运相关ICU,维持肌松和麻醉深度,防止患者呛咳。轻症患者要求全麻后气管拔管和复苏观察在手术间内完成。

10. 术后转运:手术结束后,专人提前疏通转运通道,减少无关人员暴露。严密包扎好手术伤口,擦净患者身上的明显血迹或分泌物,防渗透铺单保护的转运车专车转送患者,并采用一次性手术大单覆盖患者全身。手术医生、麻醉医生脱掉外层防护衣、鞋套、手套,更换N95口罩和护目镜,和手术间外的巡回护士一同转运患者。


九、术后管理

1.   手术人员:

1)   离开污染区(手术间)进入潜在污染区(缓冲间)前:①脱手术衣及外层手套②手消毒③戴新手套④脱面罩⑤松开裤套带子⑥脱外层鞋套⑦脱外层手套⑧手消毒。

2)   从潜在污染区(缓冲间)进入清洁区(内走廊):①脱防护服及手套 ②手消毒 ③脱外科帽 ④脱 N95 口罩 ⑤手消毒 ⑥更换鞋

3)   进入更衣室:沐浴更衣后方可离开。

4)   最后,按规范流程脱卸防护用品,参加手术的医务人员进行医学观察14天。

2.   复用手术器械:应遵循先消毒,后清洗,再灭菌的原则。有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L~10000 mg/L 浸泡消毒≥60min,先在手术间内消毒浸泡,空气消毒完后用双层黄色医疗废物袋包装,扎带扎紧,贴好标识(“新型冠状病毒肺炎”感染),电话通知供应室马上回收处理。

3.   复用防护用品:原则上不再复用,当感染性医疗废物处理,如需复用按手术器械处理流程处理。

4.   病理标本:小的标本放在标本瓶里,在用双层标本袋盛装,外层再加一个大一号标本袋,并确保最外一层不被组织污染;大的标本用双层标本袋盛装,再加入福尔马林液,外层再加两个大一号标本袋,并确保最外一层不被组织污染,统一贴好标识(”新型冠状病毒肺炎”感染),从负压手术间外走廊通道送至病理科,禁止通过气动物流传送。

5.   废物处理:应遵循《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求及时分类处理。

1)   手术所产生的废弃物,包括医疗废物和生活垃圾,均应当按照医疗废物进行分类收集。术间未使用的一次性耗材,低值耗材当医疗废物处理,可重复使用的高值耗材交供应中心灭菌处理。

2)   分类收集使用后的一次性隔离衣、防护服等物品,盛装医疗废物的包装袋和利器盒应当增加双层黄色医疗废物袋,严禁挤压,扎带扎紧,贴好标识(“新型冠状病毒肺炎”感染),从负压手术间外走廊通道送出,电话通知爱卫会及时取走。

3)   分区域进行处理。潜在污染区和污染区产生的医疗废物,在离开污染区前应当对包装袋表面采用1000mg/ L的含氯消毒液喷洒消毒(注意喷洒均匀)或在其外面加套一层医疗废物专用包装袋;清洁区产生的医疗废物按照常规的医疗废物处置。

4)   废弃组织处理:含病原体的标本和相关保存液等高危险废物,应当在术间用 3000mg/L~5000mg/L 的含氯消毒剂浸泡≥60min,然后按感染性病理性废物处理,再用双层黄色废物袋,扎带扎紧,贴好标识(“新型冠状病毒肺炎”感染),从负压手术间外走廊通道送出,电话通知杂工房及时取走。

5)   废液处理:患者的排泄物、分泌物及术中产生的废液(痰液、血液、尿液)等应有专门容 器收集,用含20000mg/L 含氯消毒剂,按 1:2 比例浸泡消毒2 h,然后再排入污水处理系统。盛放污染物的容器可用含有效氯5000mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒30 分钟,然后清洗干净。

6)   贮存与交接:除常规要求外,应单独设置区域封闭暂存,并尽快交 由相关部门进行处置,暂存处地面用 1000 mg/ L 的含氯消毒液进行消毒。

6.   衣服、被褥等纺织品处理:在收集时应避免产生气溶胶,均按医疗废物处理,用双层医 疗废物专用包装袋扎紧,外贴(“新型冠状病毒肺炎”感染)标识。

7.   尸体处理:要尽量减少尸体移动和搬运,应由经培训的工作人员在严 密防护下及时进行处理。用 3000mg/L~5000mg/L 的含氯消毒剂棉球或纱布填塞病人口、鼻、耳、肛门、气管切开处等所有开放 通道或创口;凡有伤口等特殊情况由医生缝合处理,用双层布单包裹尸体,装入双层尸体袋中,告知太平间工作人员:死者为新型冠状病毒感染的肺炎病例患者。

8.   终末处理:手术间及转运车终末清洁应由医护人员协助保洁人员完成,在清洁前应对保洁人员进行相关知识培训,并做好人员防护,完成后在《特殊感染手术术后登记本》登记。

1)   地面、墙壁:有肉眼可见污染物 时,应先完全清除污染物再消毒;无肉眼可见污染物时,用1000mg/L的含氯消毒液擦拭或喷洒消毒。地面消毒先由外向内喷洒一次,喷药量为100mL/m2~ 300mL/m2,待室内消毒完毕后,再由内向外重复喷洒一次,消毒作用时间 应不少于30 分钟。

2)   物体表面:术间所有物品表面,有肉眼可见污染物 时,应先完全清除污染物再消毒;无肉眼可见污染物时,用1000mg/L的含氯消毒液擦拭或浸泡消毒,作用30 分钟后清水擦拭干净。

3)   室内空气:关闭负压层流,使用过氧乙酸熏蒸消毒(浓度1g/m3),手术间关闭2小时,开启负压层流30分钟后才进行术间清洁。清洁干净后继续开负压层流30分钟关闭。

4)   空调净化系统:手术间清理完成后开启负压状态至少30分钟以上,通知相关部门技术人员,按规范要求更换该手术间排风口(天花板上的)和回风口(墙壁下方的)过滤器。空气消毒完后回风口过滤器取下按医疗废物处理,过滤网使用1000mg/L的健之素消毒液擦拭,30分钟后取出水下冲洗,必要时更换高效滤网。

5)   手术间消毒效果评价:由专业人员对物体表面、空气消毒效果及洁净系统综合性能等项目进行监测,采样检测2次结果合格后手术间方能使用。


广东省健康管理学会胃肠病学专业委员会

广东省普通外科质量控制中心-胃肠外科学组

2020年3月15日

编写专家组名单

组长:何裕隆

成员:(按姓氏笔画顺序)

马  娟  万  进  卫洪波  卢震海  许庆文  陈君填  陈  超  宋新明

吴泽宇  吴祖光  余  江  张玉新  张常华  林丽珠  侯冰宗  姜海平

黄宗海  黄炯强  彭俊生  雷  建  蔡世荣

秘书:杨东杰(执笔)

参考文献

[1]    World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (nCoV) infection is suspected [EB/OL]. (2020-01-11)[2020-02-11]..

[2]    Gorbalenya AE, Baker SC, BaricRS, et al. Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: The species and its viruses – a statement of the Coronavirus Study Group[J]. bioRxiv preprint first posted online, doi: 10.1101/2020.02.07.937862.

[3]    中华人民共和国国家卫生健康委员会.中华人民共和国国家卫生健康委员会公告: 2020年第1号 [EB/OL].(2020-01-20)[2020-02-12].

[4]    中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于新型冠状病毒肺炎暂命名事宜的通知[EB/OL].2020-02-10)[2020-02-12].

[5]    国家卫生健康委员会办公厅,国家中医药管理局办公室. 新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版),国卫办医函〔2020〕184号,2020-03-03.

[6]    中华人民共和国国家卫生健康委员会.医务人员手卫生规范[EB/OL].(2009-04-01)[2020-02-12].

[7]    中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)的通知[EB/OL].(2020-01-23)[2020-02-11].

[8]    《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试 行)》(国卫办医函[2020] 75 号) 。

[9]    国家卫生健康委办公厅关于做好 新型冠状病毒感染的肺炎疫情期问医疗机构医疗废物管理工作的通知(国卫办医函[2020] 81 号)。

[10] 《关于印发新型冠状肺炎患者气管插管问答材料的函》(国务院应对新型冠状肺炎疫情联防联控机制肺炎机制医疗发[2020] 92 号)。

[11] 中山大学附属第一医院新冠肺炎疫情期间患者收治等相关工作的指引。2020-02-07

[12] 中山大学附属第一医院手术麻醉中心新型冠状病毒肺炎感染防控体系指引手册(第四版)。2020-02-20.


1:发热病人预检、诊疗处置流程

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